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热点 感染领域又出新指南专家为您划重点!

来源:未知 编辑:admin 时间:2019-05-01

  世界卫生组织发布的2019年全球卫生面临的十大威胁中,全球流感大流行、抗微生物药物耐药性、埃博拉和其他高危病原体、疫苗犹豫、登革热和艾滋病,这些感染相关疾病和挑战赫然上榜,强势占领六个席位。可以说,人类和微生物始终并行在历史轨道中,数次交手,硝烟从未真正散去。

  作为临床医生工作的重要参考,指南的更新往往备受关注。在潜伏性结核治疗最新方案中,让人们熟知的异烟肼单药退居二线个月一直是潜伏性结核的标准治疗方案。然而,《新英格兰医学杂志》的两篇研究发现,在疗效类似的前提下,利福平或异烟肼-利福喷汀短疗程的策略相比异烟肼单药治疗的依从性有明显获益,甚至在安全性方面利福平可能稍微优于异烟肼。

  去年6月,美国CDC更新潜伏性结核治疗指南。推荐并着重强调了可以将为期12周,每周1次的异烟肼联合利福喷汀方案(3HP)在潜伏性结核患者中进行进一步推广。3HP方案既往被推荐用于HIV感染者防治结核使用,而本次更新建议3HP方案可推广于全部成人乃至2~17岁的儿童。由我国金奇教授团队于2018发表在《欧洲呼吸病杂志》上的研究也发现异烟肼联合利福喷汀方案可降低老年(50~69岁)潜伏性感染者的结核发病率。这些研究提示,对于既往无利福平不良反应或耐药的潜伏性结核感染者,未来可能应首选利福平相关治疗方案。

  此外,去年底WHO发布了耐多药/利福平耐药结核病治疗指南,也进行了多项更新,主要包括:长程治疗方案时不再优先考虑注射剂;对大多数患者推荐全口服药物,强烈推荐在长程治疗方案中使用氟喹诺酮类药物、贝达喹啉和利奈唑胺三种药物;前6个月需选用至少4种药物,之后至少为3种药物,长程治疗时全疗程为18~20个月;标准9~12月短程治疗方案用于符合条件的患者,但需要每日使用注射剂至少4个月;应每月进行痰培养检查以监测方案治疗效果。

  我院张文宏教授牵头的全国多中心耐多药结核病协作网通过长达4年的研究,提出基于分子药敏检测对耐多药结核患者的治疗方案进行优化,可将疗程缩短至12个月。这项国内第一个缩短耐多药结核病疗程的研究已经在线发表在《欧洲呼吸病杂志》上。

  新旧药物大换血丙肝精准治愈时代已经来临,相关的治疗药物市场争夺激烈。欧洲肝病研究学会发布的最新版丙肝指南中,增加了索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦(SOF/VEL/VOX)和格卡瑞韦/派仑他韦(GLE/PIB)这两种全基因型抗HCV药物。而2016版指南中推荐使用的达卡他韦、司美匹韦和利巴韦林已退出了新版指南的推荐用药。

  丙肝新药层出不穷。新药进入我国市场的步伐也在不断加快。索磷布韦/维帕他韦、艾尔巴韦格拉瑞韦片及我国首个本土药物达诺瑞韦钠片相继在2018年上市,还有即将上市的格卡瑞韦/派仑他韦。这些新药给中国的原研药带来巨大压力的同时,也成了我国学者新的动力。

  新指南推出中国方案2018年,中国艾滋病诊疗指南(2018版)正式发表。该指南针对我国艾滋病病毒感染早期发现困难、长期治疗不规范等问题,提供了详细应对措施。在治疗方案的选择上,结合国内外的最新研究成果和我国患者的特点,提出了更为实用的中国方案。它有助于进一步规范国内艾滋病诊疗。

  此外,《美国感染病杂志》(CID)发表了多替拉韦联合拉米夫定初治HIV的重磅研究。两联方案研究结果令人倍感鼓舞,但仍需警惕该治疗方案中多替拉韦进展为耐药的可能性。人们正期待着未来GEMINI-1和2的Ⅲ期研究将会给两联方案的可行性提供更多信息。

  争议中获得更多认可中国学者在乙肝母婴传播阻断研究方面的工作居于国际前列。2016年,北京佑安医院段钟平教授的数据发表在《新英格兰医学杂志》后,替诺福韦孕后期干预阻断母婴传播的研究逐渐被国际普遍认可。然而,2018年泰国完成的一项前瞻性临床研究发表在《新英格兰医学杂志》上,却发现预防性干预的意义不大。深入分析其背后原因,该项研究对常规疫苗接种计划进行了改进,将传统的产后3针改为5针,而产后第1针的注射的中位时间为1.2小时内。积极的疫苗预防接种计划可能带来了更好的非药物干预结果。

  在此高级别证据出现矛盾的时候,南方医院侯金林教授在全国推广的“小贝壳”计划获得了珍贵的一线年,《临床胃肠与肝病学杂志》(Clinical Gastroenterology and Hepatology)刊登了侯金林教授等制定的HBV母婴传播阻断管理办法。该管理方法再次重申了全球的各大指南意见,支持沿用目前的全球疫苗计划,并建议在高病毒载量患者的孕后期给予母婴阻断抗病毒治疗。

  在乙肝其他领域,贺福初院士及唐丽教授团队在《胃肠病学杂志》(Gastroenterology)发表研究证实激活、恢复体液免疫功能可显著促进乙肝病毒清除。体液免疫功能的恢复正成为研究的重点方向。

  推动精准诊治2018年,美国微生物学会年会上对高通量测序与精准诊治这一热点着墨颇多,讨论了二代测序技术在新病原诊断、耐药突变诊断与监测、疾病暴发追踪等方面的优势。

  在结核耐药检测领域,2018年《新英格兰医学杂志》的一项研究表明结核分枝杆菌对抗结核一线药物敏感性的测序预测与表型药敏具有良好的匹配度。而《柳叶刀感染病杂志》的一项研究显示基因测序可作为结核耐药情况的监测和随访手段。全基因组测序将是未来结核耐药检测的重要趋势。

  中国CDC传染病所研究员、复旦大学附属上海市公共卫生临床中心兼职教授张永振提出,宏基因组学在大规模发现与研究新病毒方面具有重要作用。我院张文宏团队利用宏基因组学方法,首次鉴定并治愈猪疱疹病毒跨物种传播所致人类感染。这些提醒我们,伴随着病毒不断进化变异的自然进程,跨物种传播新发传染病的危险永远不应被临床医生忽视。

  当然,也有些并不那么令人振奋的消息。比如在2018年,由于对疫苗心存疑虑导致接种率不足,欧洲爆发了麻疹疫情,日本爆发风疹疫情,委内瑞拉爆发了白喉疫情。华山感染科在之前的研究中,就已发现麻疹疫情与接种覆盖率关联。对于这些可预防,甚至可消灭的传染病,疫苗接种是重中之重!

  还有耐药细菌感染,尽管新药在不断研发出炉,但如何摆脱耐药-新药-再耐药的恶性循环,乃至出现人类不能应付的全耐药细菌,仍是我们面临的重大挑战。(文/复旦大学附属华山医院感染科 艾静文 张文宏)

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