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病例学习:分枝杆菌感染诊治要点

来源:未知 编辑:admin 时间:2019-05-15

  患者,男,16 岁,学生。因「腹泻消瘦 1 年余,四肢皮疹伴发热近半年」于 2012 年 10 月入院。

  2011 年 6 月,患者无明显诱因下出现黄稀便,3~4 次/d,伴消瘦、纳差,期间曾有发热,具体不详,于当地医院治疗后体温正常,但仍有腹泻。此后因消瘦加重(2011.6~2011.11,体重下降 15 kg),多次住院治疗(具体不详)。住院期间高热 1 次,血常规示白细胞 17×109/L,行骨穿,未明确白血病诊断,经治疗后腹泻症状未控制。出院后患者胃纳渐佳,体重增长 8 kg。

  2012 年 5 月,患者四肢逐渐出现散在丘疹样结节,伴疼痛,首发部位不详,以双下肢为重,外院皮肤科病理示炎性肉芽肿,予外用药物治疗(盐酸阿莫啰芬乳膏等)治疗效果不佳。后患者出现间歇性夜间发热,Tmax 39℃,伴游走性关节疼痛(腕、肘、膝、指关节),未予特殊处理,次日早晨体温可恢复正常。

  2012 年 8 月,患者热峰转至傍晚 4~5 时,半小时内体温可自行恢复正常,发热与皮疹无明显相关。3 个月内患者消瘦 5 kg。外院就诊,予头孢哌酮他唑巴坦抗感染,并行肠镜检查,病理提示为分枝杆菌感染,故予抗痨治疗 11 天,发热腹泻无缓解。此后外院皮肤科组织液(左小腿、左膝)检查示麻风杆菌 4+,组织活检示分枝杆菌、奴卡菌感染可能大,为进一步诊治收入复旦大学附属华山医院。

  分枝杆菌属包括 MTB 复合群、麻风分枝杆菌和非结核分枝杆菌 ( nontuberculous mycobacteria,NTM)。麻风分枝杆菌的形态、染色与结核分枝杆菌相似。细长、略带弯曲,常呈束状排列。革兰和抗酸染色均为阳性。它是典型的胞内菌,患者渗出物涂片中可见大量麻风分枝杆菌存在于细胞内。这种细胞的胞浆呈泡沫状,称麻风细胞。这与结核分枝杆菌区别有重要意义。

  HR:108 次/min,营养差,发育欠佳,四肢皮肤可见散在丘疹样结节,伴有结痂、破溃(图 1),左胫前有活检伤口,约 3 cm~4 cm,略红,无渗出、流脓。余未发现阳性体征。

  尿常规/粪常规及隐血/肝肾功能/甲状腺功能/TBNK/肿瘤标志物/自身抗体:未见明显异常。

  骨穿:  增生性骨髓象、粒系比例稍减少且左移,部分伴退行性病变。NAP 积分增高。红系较增生,铁染色示内外铁均不低。片上成堆及大簇的血小板多见,还可见少量异形淋巴细胞,偶见噬血细胞。

  骨髓活检: 骨髓活检示 7~8 个髓腔,造血细胞约占 20%,巨核细胞可见,各系造血细胞形态未见明显异常,骨髓再生功能低下,髓系减少为主。

  图 2 肠镜表现(所见盲肠、回盲瓣、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠黏膜均可见多发半球状息肉样增生,直径约 4 mm×5 mm 大小,表面光滑,色如周围黏膜)

  入院后考虑非结核分枝杆菌可能大,即予克拉霉素、利福平以及乙胺丁醇治疗,仍有持续性发热,伴畏寒、寒战。加用甲强龙后体温高峰较前下降,但持续性低热,使用消炎痛栓对症处理。因反复游走性关节疼痛,我科予以行骨关节片、PET/CT 检查。

  膝关节、肘关节、踝关节 X 片:双侧肘关节、双侧膝关节诸骨骨质疏松;双肘关节、膝关节及双侧胫骨下段多发囊状低密度灶,考虑感染性病变可能,请结合其他检查。

  PET/CT:四肢皮肤多发结节影及骨骼多发低密度影 FDG 代谢异常增高,双侧锁骨区、纵隔内及腹膜后淋巴结影 FDG 代谢异常增高(图 3)。

  图 3 PET/CT 表现(下肢皮肤多发结节影及骨骼多发低密度影 FDG 代谢异常增高)

  入院 2 周后,外院皮疹培养鉴定和华山医院感染科皮肤脓液 PCR 测序比对均提示为鸟分枝杆菌。药敏结果示:对异烟肼、克拉霉素、莫西沙星、利福喷丁、利福平敏感。故播散性鸟分枝杆菌病诊断明确,与患者家属沟通后,考虑到患者未成年,暂不使用莫西沙星,更改方案为异烟肼、克拉霉素、利福喷丁。患者皮肤脓肿样表现明显好转(图 4),体温控制尚可后出院。

  非结核分枝杆菌 ( nontuberculous mycobacteria,NTM) 是分枝杆菌属内除 MTB 复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。迄今为止,共发现 154 种 NTM 和 13 个亚种,大部分为腐物寄生菌,仅少部分对人体致病。Runyon 分类法根据该类 NTM 菌群在试管内的生长温度、生长速度、菌落形态及色素产生与光反应的关系等,将其分为 4 组。其中鸟分枝杆菌为 III 组,不产色菌,即无论光照与否,菌落均不产生色素,也可呈灰白色或淡黄色。

  但此后患者又反复因低热或腹泻入院,改方案为克拉霉素、异烟肼、乙胺丁醇、利福布汀四联治疗;甲泼尼龙减量为 4 mg qd po。2013 年 1 月复查肠镜示:全结肠直肠多发息肉样增生,较 10 月肠镜结果有明显好转。但是,直肠组织送检组织培养示找到抗酸杆菌 4+,故继续该方案治疗,加用米雅、美沙拉嗪等药物对症支持。

  2013 年 6 月下旬,因患者使用异烟肼、克拉霉素、利福布汀、乙胺丁醇等联合治疗方案抗分枝杆菌治疗后仍时有腹泻,结合既往药敏结果,对喹诺酮类敏感,且喹诺酮类及利奈唑胺组织浓度高,经家属知情同意,加用莫西沙星、利奈唑胺治疗,患者腹泻较前好转,大便成形,至此,体重增加 10 余斤。故 2013 年 8 月转为利福布汀、异烟肼、克拉霉素、乙胺丁醇继续治疗,定期随访。

  2014 年 8 月我院复查肠镜全结直肠粘膜未见异常,考虑抗分枝杆菌治疗(截至此时疗程两年)效果好,但患者查免疫球蛋白 IgG、IgA 水平较低,考虑存在免疫缺陷可能,故嘱继续抗分枝杆菌治疗,当地随访,2015 年 2 月抗分枝杆菌治疗总疗程两年半予以停药。目前,患者体重较治疗前增加 50 余斤,身高增长 10 余公分,学习及生活均恢复正常。

  鸟分枝杆菌病是由鸟-胞内分枝杆菌复合体 (Mycobacterium avium complex 或 Mycobacterium avium-intracellulare complex, MAC) 感染引起的人兽共患性传染病。MAC 包括数个密切相关的菌种,即鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌,它们的形态学特征非常相似,引起的疾病症状,放射学的特点以及治疗结果等均难以区分,因此国际分枝杆菌分类学工作组将它们归为一类,称 MAC。

  MAC 感染后可侵害多种组织器官包括肺、骨髓和淋巴结等。临床病症主要包括单一的结节、结节状的支气管扩张、结节样的浸润和在免疫力低下患者中的播散性浸润四种类型,常继发于 HIV 感染或其他免疫功能受损患者。

  1. 传播途径:这种条件致病菌进入机体最主要的途径是通过支气管或肠黏膜。当前认为 MAC 感染 AIDS 病人的主要途径是消化道传播, 呼吸道途径则次之。

  2. 临床症状:(1)肺病:由鸟分枝杆菌导致的第一例人类疾病报道于 1943 年。来自明尼苏达州一个中年铁矿工人,具有典型的肺病症状。(2)亚急性淋巴腺炎:MAC 的淋巴腺炎经常表现为一个无痛的、单独的过程,包括在一个散播性区域的一个或多个结节,大约 6% 能自发形成窦道。(3)播散性感染:最常见的症状是不明原因的发热。播散部位包括任何组织器官, 但最常见的是肺和气管, 单核吞噬细胞系包括肝、脾、腹腔后淋巴结,胃肠道、骨骼系统和皮肤, 而脑、脑脊液和眼眶偶发。

  3. 治疗:用于治疗 MAC 感染的药物包括注射阿米卡星,口服氯法齐明、异烟肼、乙胺丁醇、利福平、环丙沙星、利福布汀、克拉霉素和阿齐霉素等。

  1. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识 [J]. 中华呼吸和结核杂志, 2012,35(8):572-580.

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