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全膝关节置换术后感染二期翻修的长期随访结果:应禁止抗生素滥用

来源:未知 编辑:admin 时间:2019-05-27

  全膝关节置换(TKA)术后感染是一种严重的并发症,极易引起手术失败。文献报道目前TKA术后感染发生率约为0.5%-3%。近年由于抗生素的不规范使用,使得耐药菌——如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)——感染的比例显著提高,最近的流行病学调查结果表明假体周围感染的病例中有约4%-27%为多重细菌感染。TKA术后发生感染的处理方法包括:长期使用抗生素,关节清洗保留假体,关节融合,或者采用一期或二期翻修。虽然已有研究表明TKA术后感染经二期翻修可以治愈大部分病例,但很少有资料显示其长期疗效如何。

  Macheras GA等于1994年1月至1999年12月之间以二期翻修的方法共治疗了34例慢性感染的TKA病例。病例的纳入标准为:持续性慢性感染,膝关节穿刺液细菌培养阳性,长期使用抗生素无效者。该组病人术前使用抗生素的时间为8.4月(4-13月)。对所有病例均行全血细胞计数,测定血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)。影像检查包括普通X线片和同位素骨扫描。对每一病例均于停用抗生素至少3周后行关节穿刺,取至少6份标本进行需氧菌、厌氧菌以及真菌培养,同时检测关节穿刺液葡萄糖、总蛋白和CRP水平。

  一期手术前停用抗生素至少3周,术中取至少6份标本行细菌培养及冰冻切片检查。术中去除原假体及骨水泥,尽可能彻底地清理关节后以含抗生素的骨水泥间隔置入关节腔中。术后根据细菌培养及药敏结果经静脉足量使用有效抗生素。如果术前穿刺液与术中标本培养结果不一致,则根据术中标本结果选用有效抗生素。抗生素使用时间共6周,治疗期间允许患肢负重活动。二期手术于相关感染标志物恢复正常并停用抗生素后保持正常3周以上进行。二期手术中再次取标本进行细菌培养和组织学检查。如果术中冰冻切片显示每高倍镜视野中多形核白细胞数大于10个,则再次清理膝关节后或直接更换骨水泥间隔。术后1、3、6月以及1、3、5、10、15年对病例进行临床及影像学检查评估。

  该组病例初次TKA时的病因包括30例骨关节炎,4例类风湿性关节炎。多数病例(61.7%)存在糖尿病、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭、肥胖、慢性口腔感染、免疫抑制以及慢性贫血等易感因素,统计分析显示这些合并症与再感染关系密切。翻修手术前使用抗生素的时间为4-13月。术前绝大多数病例关节穿刺液培养阳性,停用抗生素至少3周后,所有病例关节穿刺液细菌培养阳性。最常见的细菌为金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌和铜绿假单胞菌。

  术后平均随访期限为12.1年(10-14年),随访期中有1例患者死于非膝关节相关疾病,另2例失访。最近一次随访时,大部分患者KSS评分结果为优良,与术前相比差异显著。术后6月膝关节活动度平均为105o(95o-120o),并保持到最近一次随访时无变化。所有膝关节均稳定。无其它系统器官并发症的发生。

  术后共3例患者发生再感染,按同样的方法翻修后,2例得到成功处理,1例失败。成功的2例中,第一例最初的感染染菌为MRSA,而第二次感染时分离出铜绿假单胞菌。第二例成功病例最初的病原菌为表皮葡萄球菌,第二次感染时则分离出表皮葡萄球菌和奇异变形杆菌。再次翻修仍失败的病例为患有多种合并症者,包括:肥胖,糖尿病,慢性肾衰,慢性贫血,冠心病等。第二次感染时分离出的细菌为耐万古霉素肠球菌,该患者最终行膝上截肢处理。有6例患者在置入骨水泥间隔并以静脉抗生素治疗6周后,感染标志物水平仍较高。随后再次进行关节清理,留取新的标本送检并置入新的骨水泥间隔。这些病例继续予以抗生素治疗,感染标志物恢复正常并于停用抗生素后保持正常水平3周之后,经再次手术置入新的假体。

  图1  1a:68岁患者膝关节置换后感染伴严重骨溶解。1b:关节内置入抗生素骨水泥间隔后前后位X片。1c和1d:翻修术后2年膝关节X片结果(1c)及膝关节外观情况(1d)。

  图2  52岁女性类风湿性关节炎患者。a:翻修术前X片显示TKA术后感染伴严重骨溶解,胫骨假体失效;b:关节内置入抗生素骨水泥间隔,并行石膏外固定术后X片;c:高限制度全髁假体翻修术后10年X片显示其外观良好(该患者曾行同侧髋关节置换)。

  通过这一研究,Macheras GA等认为:TKA术后如发生感染,在未经正规有效治疗的情况下,采用二期翻修的方式能获得良好的长期疗效。手术成功的关键主要包括:1、停用抗生素至少3周后经关节穿刺取得足够多的标本分离细菌以及组织学检查,根据结果有针对性地应用足量有效的抗生素。2、一期取出原假体并彻底清理关节腔后置入含抗生素的骨水泥间隔。3、二期手术时再次取足够多的标本进行细菌学及组织学检查,必要时调整抗生素或再次清理关节,更换骨水泥间隔后按上述方法处理,直至感染标志物阴性后方能置入新的假体。

  基于该研究中所有初次TKA后感染病例行翻修术前均在小的社区医院由全科医师处理,在无关节穿刺及分离病原菌的基础上经验性予以抗生素治疗的情况,结合不合理使用抗生素带来耐药菌明显增多的现状,以及该研究发现抗生素使用时间与细菌耐药性之间存在显著相关性,每一病例均至少有一种合并症或存在一种耐药菌感染的情况,Macheras GA等认为应禁止在未经确定病原菌的情况下经验性使用抗生素治疗,以尽可能减小产生耐药菌的风险。

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